尿路結石の診断と治療について解説します
＜画像検査＞
＠腹部単純X線・KUB
約90％の結石はKUBのみで確認できます
但し 大きさが2mm径以下の結石や
X線透過性の尿酸結石は描出されにくいです
＠超音波
拡張した腎盂 尿管を確認することにより
結石による尿流閉塞の程度を知り
また尿管に連続する結石を同定することができます
腎内の小結石の診断も可能です
＠排泄性腎盂尿管撮影
KUBで結石が確認しにくい場合の存在診断のほか
結石の尿流に及ぼす影響について
有用な情報を得ることができます
X線陰性結石や
中部 下部尿管結石の診断が可能となり
また水腎症の程度や
結石近傍の尿管の状態（屈曲）などを確認できます
＠CT
小さな腎結石の確認や
腎結石による腎杯や腎実質の変化をみることもでき
X線陰性結石の診断にも有用です
＜血液検査 尿検査＞
＠血液検査
腎機能 尿酸値 カルシウム値 リン値
を測定します
高カルシウム血症を呈する場合は
副甲状腺腺腫による副甲状腺ホルモンの過剰分泌が疑われ
PTHが測定されます
＠尿検査
血尿の有無
尿路感染の有無
尿のpH
をチェックします
尿路結石が疑われた場合 最初に行われる検査です
＜疝痛発作の治療＞
疼痛の根本治療は
疼痛の原因である尿路閉塞の解除で
鎮痙剤 鎮痛剤の静注 筋注 座剤などによって
痛みを抑えます
尿量を増加させることも発作の軽減に有効なため
輸液を行う場合もあります
排石促進薬である
カルシウム拮抗薬（ニカルジピン）やα1 遮断薬は
その尿管拡張作用により
排石促進薬として海外では用いられていて
尿管拡張作用は疼痛緩和にも有効です
＜自然排石の促進＞
自然排石 経過観察は
約60％の患者さんで行われます
結石が小さいほど
自然排石率が高く 排石までの期間が短い
また結石部位が遠位の方が
自然排石率が高い傾向にあります
具体的な結石の大きさでいうと
4～5mm以下の結石は
自然に排出することが多いので保存的治療を行います
2 mm以下では8.2日
2〜4 mmでは12.2日
4 mm以上では22.1日で
自然排石されると報告されています
5mm以上の結石でも自然排出は期待でき
10mm以下の尿管結石も
約60％は1か月以内に自然排出されます
逆に症状発現後1ヶ月以内に自然排石を認めない場合には
腎機能障害や感染を回避するために
積極的治療介入を考慮すべきです
画像診断で自然排石が可能と判断される結石については
水分を多量摂取して尿量を増加させたり
体動によって結石の尿管内下降を図り
内服薬による尿管の緊張緩和も併用します
＜薬物治療＞
10 mm 以下の尿管結石で
早急な結石除去の必要のない症例で
患者さんが同意する場合には
薬剤による結石排石促進療法が推奨されています
尿管結石の自然排石を期待できる薬剤には
α1 遮断薬
カルシウム拮抗薬
があり
10 mm 以下の結石では
自然排石率が増加することが報告されています
一方 アルコールや刺激物は
発作を励起することもあり 摂取はすすめられません
＜砕石治療＞
画像診断で自然排石が困難と判断される場合は
各種外科的処置の適応となります
＠治療適応
＊尿管結石
10 mm 以上で
症状発現後1ヶ月以内に自然排石を認めない場合には
腎機能障害や感染を回避するため 積極的治療介入を考慮すべきです
＊腎結石
10mm未満では ESWLの対象となり
10～20mmでは いかなる治療法も適応となります
20mm以上だと PNLが優先的に適応されます
＠ESWL 体外衝撃波結石破砕療法
体外から衝撃波を発し体内の結石を破砕する方法で
外科的治療の90％以上を占めます
多くは麻酔なしで外来治療が可能なので
患者さんの負担が少ない治療法です
大きさ 数が 完全排石の予測因子になり
腎盂結石は完全排石されやすいです
一方 高齢者では完全排石率が低い傾向があります
妊婦 出血傾向がある患者さん
尿路感染症の患者さんは
避けるべきです
＠TUL 経尿道的結石破砕術
尿道から逆行性に内視鏡を膀胱 尿管や腎盂に挿入して
結石を破砕 除去する治療法です
経尿道的に
腎 尿管 膀胱 尿道すべての結石に対して
結石の破砕が施行可能で
ほとんどの結石部位と結石の大きさにおいて
効果はESWL を凌駕しています
但し ESWLと異なり 入院 麻酔を要します
＠PNL 経皮的腎結石破砕術
経皮的に腰背部より腎尿路にいたるルート（腎瘻）を作成し
そのルートから内視鏡を挿入し
腎尿管内の結石を砕石 除去する治療法です
ESWLのみでは治療が困難で
尿管からの排泄が不良と考えられる腎結石
結石長径2cmを超える大きな結石など
比較的治療に難渋するタイプの結石が適応となります
＠腹腔鏡下切石術
ESWL TUL PNL でも治療が完遂できなかった症例
治療困難が予測される症例
が適応となります
