骨粗鬆症の治療について説明します

<全般的な指針>

*初期の骨量減少なら
 食事や運動などの生活習慣を改善することで
 骨量が増えてきます

*病気が進むと 薬物療法をはじめます

*治療の目的は
 骨折を予防し
 この先長く日常生活を快適に過ごすことが
 できるようにすることです



<治療の対象者>

*骨粗鬆症と診断され 脆弱性骨折を有している人

*過度の飲酒(1日2単位以上) 
 現在の喫煙
 大腿骨近位部骨折の家族歴
の3大骨折リスクを有する人

です


<薬物治療>

@作用機序により 3つに分類されます

*骨の吸収を抑える 骨吸収抑制薬

*骨の形成を助ける 骨形成促進約

*骨の栄養素である各種ビタミン(D K)剤



種類としては 骨吸収抑制薬が多いです


@薬物の選択

病態の中心が
骨吸収促進か 形成低下か により
使用される薬剤が選択されます

*閉経後早期の骨吸収亢進には
 長期投与できるSERM

*カルシウム不足による骨吸収亢進が関わる場合は
 活性型ビタミンD

*大腿骨近位部骨折リスクがある場合は
 ビスホスホネート

が用いられます

血液や尿中の骨代謝マーカーも参考になり 

*低値の場合は 
 骨代謝回転促進作用を有する テリパラチド 

*高値の場合は 
 ビスホスホネート SERM デノスマブなどの
 吸収抑制薬 が使用されます

 
@薬の併用

*骨吸収抑制薬と活性化ビタミンDの併用は効果あり

*骨吸収抑制薬同士の併用は限定的

と報告されています


@治療効果

治療開始3~6か月後の骨代謝マーカーで評価できます

骨吸収のあとに骨形成が起こるので

*3か月では 骨吸収マーカー

*6か月を超えると 骨形成マーカー

が有用です


<骨吸収抑制薬>

この薬の作用で 骨吸収がゆるやかになると
骨形成が追いついて
カルシウムが新しい骨が骨の吸収された部位に
きちんと埋め込まれ
骨密度の高い骨が出来上がります

@ビスホスホネート製剤

製剤としては 経口剤 注射剤があり

服用の仕方として
4週間に1回 1週間に1回 1日に1回
などがあります



破骨細胞に作用し
過剰な骨吸収を抑えることで
骨密度を増やす作用があります

ビスホスホネートを取り込んだ破骨細胞は
アポトーシスに至り 骨吸収が抑制され
その結果骨密度が上昇し
骨折の予防につながるのです

*側鎖に窒素を含まない 
 第一世代のエチドロン酸(ダイドロネル

*側鎖に窒素を含むが環状構造を有さない
 第二世代のアレンドロン酸(ボナロン フォサマック)
 イバンドロン酸(ボンビバ

*側鎖に窒素を含み環状構造を有する
 第三世代のリセドロン酸(アクトネル ベネット)
 ミノドロン酸(ボノテオ リカルボン

があり
第二 第三世代は
第一世代と異なる機序で骨吸収を抑制するため
1000倍から10000倍も効果が高いといわれています

日本では
*骨粗鬆症と指摘された場合
*脆弱性骨折を起こした場合
*他疾患でステロイド全身投与を導入され
 骨粗鬆症予防が必要とされた場合
に投与され

ガイドラインでは 
アレンドロン酸リセドロン酸を
第一選択として推奨しています



但し 腎機能が低下していると
使用できません


椎体および大腿骨近位部の骨密度を上昇させ
骨密度は投与開始から5%程度の改善があり
その後はプラトーとなります

骨折の一次予防は あまり効果なく
骨折の二次予防は 
椎体骨折 非椎体骨折 大腿骨近位部骨折の
いずれも減らすことができ効果が期待できます

投与開始し6〜12ヶ月で
椎体骨折の予防効果が出現し
12〜18ヶ月以降になって
大腿骨近位部骨折を含む非椎体骨折の予防効果が現れます


長期的な骨折予防効果が持続するかは不明です

効果を検証した研究のほとんどは
カルシウム製剤と活性型ビタミンD3製剤を
併用しているため

ビスホスホネートを投与開始する際は
活性型ビタミンD3製剤を併用し
必要があればカルシウム製剤も併用します


アメリカでは
ビスホスホネートによる大腿骨非定形骨折の
リスク増加を受けて
5年以上使用する場合には
継続するべきか再検討するように
2010年に警告しています


@SERM(selective estrogen receptor modulator)

塩酸ラロキシフェン バゼドキシフェン酢酸塩 
(エビスタ ビビアント

エストロゲン受容体に作用する
パーシャルアゴニストで

骨代謝では
エストロゲン作用を増強するアゴニスト

骨以外には
作用を減弱するアンタゴニスト



として作用するため
エストロゲンのように
乳癌や子宮癌のリスクを増やしません



骨に対しては
エストロゲンと似た作用で骨密度を増加させます

骨密度は投与開始から3%程度の改善があり
その後はプラトーとなります


ビスホスホネート系薬剤にはない
骨質改善効果があると報告されてますが
椎体骨折以外の骨折を減らしたという
エビデンスはありません


浮腫をきたしやすいという欠点があり
下肢静脈血栓症のリスクを上げてしまうため
寝たきり患者などの臥床者には使用できません


この薬は 第一選択にはなりませんが

*ビスホスホネートが使用できない場合

*ビスホスホネートを5年ほど使用し中止した場合

*ビスホスホネートを使用しても
 椎体骨折を繰り返している女性で
 内服による血栓症のリスク増加を許容できるくらい
 ADLが良い場合

などに 使用が検討されます


@カルシトニン製剤

骨吸収を抑制する注射薬ですが
単独では
骨密度改善効果は期待できません

強い鎮痛作用も認められ
骨粗鬆症に伴う背中や腰の痛みに対して用いられます



@デノスマブ 抗RANKL抗体薬 (ブラリア)

破骨細胞の分化・成熟・活性化シグナルである
RANKリガンドに作用して
破骨細胞の活動を抑制し 骨吸収を抑制します



生理活性物質の働きを抑制する
モノクローナル抗体(新たな生物製剤)で
非常に高い骨密度改善効果があります
 




6ヵ月に1回の皮下注射のため
継続しやすいというメリットがあります

血中のカルシウムが低下しやすいので
ビタミンD 
カルシウム マグネシウムの合剤(デノタス錠)の
併用が必要です




高橋医院