脳梗塞の再発予防には
原因である血栓を作らせないようにする
抗血小板療法 抗凝固療法があります

抗血小板療法 抗凝固療法について説明する図

これらの薬は 一生飲み続けないといけません


<非心原性脳梗塞患者さんの抗血小板療法>

心房細胞が関与しない
非心原性脳梗塞患者さんの再発予防には
血小板の働きを抑える抗血小板薬を用います

抗血小板薬の作用を示す図

*アスピリン

*クロピドグレル
 
*シロスタゾール

が代表的な薬です

いずれも副作用として出血があるので
鼻血 歯ぐきからの出血 皮下出血などが認められたら
すぐに主治医に相談してください

抗血小板療法について説明する図

@アスピリン(商品名:バイアスピリン)

基本で使われる薬です

少量で長時間持続する効果が得られ 
しかも安価なので
とても使いやすい薬ですが

消化管粘膜障害が高頻度に見られ
他の抗血小板薬に比し 頭蓋内出血が起きやすいという
欠点もあります


@クロピドグレル(商品名:プラビックス)

血小板を活性化するADP受容体の阻害薬で
抗血小板作用が強力で
脂質異常症 糖尿病を合併している
アテローム血栓性梗塞患者さんの再発予防に用いられます

肝障害 白血球減少がみられることがあります


@シロスタゾール(商品名:プレタール)

ホスホジエステラーゼのPDE3の阻害薬で
血小板の機能の抑制以外に
抗動脈硬化作用 血管拡張作用があります

アスピリンと同等の効果を有し
出血性合併症のリスクが低いので
ラクナ梗塞でよく用いられます

頭痛 頻脈などが起こることがあり
特に頻脈は高頻度にみられます

作用持続時間が短いので
他の抗血小板薬と異なり1日2回の服用が必要で
飲み忘れに注意しないといけません

さまざまな抗血小板薬の作用機序をまとめた図


なお1年以上の長期に渡り
2剤以上の抗血小板を併用すると
単剤と効果は変わらず 
出血性合併症のリスクは増加するので
行わないようにすべきとされています


<心原性脳梗塞症患者さんの抗凝固療法>

心房細胞により心房内で大きな血栓ができてしまう
心原性脳梗塞症患者さんの再発予防には
抗凝固薬が用いられます

抗凝固薬について説明する図

心原性脳梗塞症患者さんの血栓の形成には

動脈硬化による血栓形成の原因となる
血小板活性化は関与せず
(上図の下段)

フィブリンという
線維の形をした凝固因子が主に関わるため
抗血小板薬は無効で
凝固反応そのものを抑制しないといけません

凝固反応について説明する図

ワルファリン または 新規経口抗凝固薬
が投与され

発症後2週間程度で投与を開始し
生涯飲み続けます

@抗凝固療法が強く推奨される患者さん

*脳卒中 TIAの既往がある

*うっ血性心不全を併せ持つ

*高血圧を併せ持つ

*75歳以上

*糖尿病を併せ持つ

これらのうち2つ以上の危険因子がある 
心房細動がある患者さんです


@ワルファリン

ワルファリンは
ビタミンK依存性の凝固因子
(2 7 9 10因子)
の合成阻害薬で

肝臓で
血栓形成の原因となるフィブリンなどの合成を
抑えます

後述する新規直接経口抗凝固薬と異なり
作用発現 収束に数日を要しますが
効果が定常状態になれば長時間持続して
1回くらい飲み忘れても大丈夫です

1日1回 都合の良いときに服用できます

また 血液検査(PT-INR検査)で
抗凝固効果が簡単に定量的に評価できるので
服用量の調節が容易です

具体的には
PT-INRを70歳未満では2.0~3.0
70歳以上では1.6~2.6になるように
服用量を調節します

こうした利点があるので
以前からずっと使用されてきましたが

ワルファリンの作用に影響することがあるので
鎮痛薬 抗生物質など
他の薬との飲み合わせに注意する必要がある

納豆 クロレラ 青汁などの
ビタミンKを大量に含む食物は
ワルファリンの作用を弱めるので制限しないといけない

高齢者に投与し続けると
ビタミンK不足で骨粗鬆症になりやすい

出血性合併症が認められる

月ごとに施行する定期的なPT-INR検査が
逆に煩わしい

といった問題点があります

ワルファリンの作用を示す図

@新規直接経口抗凝固薬・DOAC

2011年以降に用いられるようになった新しい抗凝固薬で
現在はワルファリンより多く使用されています

*トロンビン阻害薬 
 : ダビガトラン(商品名・プラザキサ)

*Xa因子阻害薬 
 : リバーロキサバン(商品名・イグザレルト)
   アピキサバン(商品名・エリキュース)
   エドキサバン(商品名・リクシアナ)

の4種類がり
連鎖的な血液凝固カスケードの
特異的な段階に それぞれ選択的に作用して
血液凝固反応を阻害する分子標的薬です

ワルファリンと比べると
頭蓋内出血などの副作用が少ないので安全性が高く
他の薬剤との併用禁忌などのしばりも少ないので
使いやすいという特徴があります

また 頭蓋内出血が少ないので
発症後すぐに使えるという利点もあります

0.5~1時間で効果が発現しますが
7~14時間で半減し 作用時間が短いので
飲み忘れは厳禁です

腎機能が低下していると使いにくく
特にダビガトランは使えません

ワルファリンと異なり
効果発現のモニタリングの方法がありません

といった問題点もあります

新規直接経口抗凝固薬・DOACの作用について説明する図

新しい薬なので
色々な点で まだデータを集積している段階で
4種類の薬の使い分けについても まだ試行錯誤中です

さまざまな新規直接経口抗凝固薬・DOACについて説明する図

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