胃食道逆流症のシリーズの最終回です

生活習慣の改善を頑張っても 
PPI治療などの薬物治療を試みても
どうしてもうまく効果が上がらない患者さん
 
再発を繰り返す患者さんには
手術療法という選択肢が残されています


<腹腔鏡手術>

欧米では日本に比べて
積極的に手術が行われており
最近は腹腔鏡を使った手術が増え 
その有用性が報告されています

腹腔鏡手術についてまとめた図

主たるものは 
Nissen手術と呼ばれる
腹腔鏡下で行われる
酸逆流防止手術の噴門形成術

Nissen手術の手順をまとめた図

食道から胃へ食物が一方通行し 
逆流が生じないようにするために
食道裂孔ヘルニアを修復し 
下部食道括約筋(LES)の機能強化を行います


下部食道括約筋(LES)の機能強化術の手順をまとめた図

PPI抵抗性の患者さんでは健常人に比べ
食道裂孔の穴の大きさが 
3倍ほどにも拡大していることが多いそうで

その裂孔を通って 
横隔膜の上部に移動している
胃食道接合部(胃の噴門部)を腹部に引き戻してから
緩んだ裂孔を縫って縮めます

ついで 
腹部食道に胃の上部(穹窿部)を巻き付けて
下部食道括約筋(LES)の補強を行います

この巻き付け方を

*全周性に行うNissen法

*あまり強く締め付けず270度ほどに留める亜周性のToupet法

のふたつが 代表的な手術法です

Nissen法 Toupet法の手順をまとめた図

より高度な酸逆流防止効果は 
Nissen法が秀でていますが

術後早期にみられる
嚥下障害や腹部膨満を回避するには
Toupet法が適しています

また 5年以上の長期成績においても
両者の治療効果の差は認められていません


いずれの手術も
開腹せずに腹腔鏡下で行うため
患者さんへの負担が少なく
約2時間で終了する安全性の高いものです

PPIを用いた維持治療との比較では
少なくとも術後1年間の観察において

*自覚症状の改善 睡眠障害や呼吸器症状の改善
*24時間食道pHモニタリングにおける酸 胆汁の逆流の改善

などが PPI治療より有用との報告もあります


この手術の適応となるのは

*PPIを用いた初期治療に抵抗性を示す症例

*長期的なPPI維持療法を要するびらん性の症例

です


長期維持療法を必要とする症例に
薬物治療を継続するか 手術を選択するかは
判断が難しい面もあります

*長期にわたる服薬の煩わしさを 
 患者さんがどう感じられているか?

*新たなPPIのC-CABの長期服用の安全性の検証

*治療にかかる個人的 社会的な経済コストは 
 どちらが安価か?

これらの点について
PPIの長期投与と外科治療の比較を行うことが重要です

こうした点を検討した外国の多くの研究では
PPIの長期必要例における外科手術の適応が支持されていますが

一方で 
一部の研究では外科手術の積極的な適応に疑問が呈されています

現在日本では 
欧米ほど手術療法は盛んではありませんが
更なるデータの積み重ねにより
新たなガイドラインの作成が待たれるところです


<経口的内視鏡的治療>

2003年頃から 
胃食道逆流症に対する内視鏡的治療が
欧米を中心に盛んに行われるようになっています

特に
食道裂孔ヘルニア孔の大きさが
3cm程度でそれほど大きく拡大しておらず
胃の横隔膜上への滑脱が重度でない症例では
より侵襲の少ない内視鏡的治療が適応となると考えられます

経口的内視鏡的治療についてまとめた図

内視鏡的治療の手法は 10種類以上ありますが

*胃の噴門部にひだを形成する手法

*下部食道括約筋(LES)の筋層を変性させる手法

*LES領域に異物を挿入する手法

などが代表的で

それぞれ 一定の治療効果を認めているものの
長期にわたる治療効果の維持に関しては 
未だ明らかになされていません

今後のさらなる検討が望まれ 
期待されています


高橋医院