胃食道逆流症のシリーズの最終回です
生活習慣の改善を頑張っても
PPI治療などの薬物治療を試みても
どうしてもうまく効果が上がらない患者さん
再発を繰り返す患者さんには
手術療法という選択肢が残されています
＜腹腔鏡手術＞
欧米では日本に比べて
積極的に手術が行われており
最近は腹腔鏡を使った手術が増え
その有用性が報告されています
主たるものは
Nissen手術と呼ばれる
腹腔鏡下で行われる
酸逆流防止手術の噴門形成術で
食道から胃へ食物が一方通行し
逆流が生じないようにするために
食道裂孔ヘルニアを修復し
下部食道括約筋（LES）の機能強化を行います
PPI抵抗性の患者さんでは健常人に比べ
食道裂孔の穴の大きさが
3倍ほどにも拡大していることが多いそうで
その裂孔を通って
横隔膜の上部に移動している
胃食道接合部（胃の噴門部）を腹部に引き戻してから
緩んだ裂孔を縫って縮めます
ついで
腹部食道に胃の上部（穹窿部）を巻き付けて
下部食道括約筋（LES）の補強を行います
この巻き付け方を
＊全周性に行うNissen法
＊あまり強く締め付けず270度ほどに留める亜周性のToupet法
のふたつが 代表的な手術法です
より高度な酸逆流防止効果は
Nissen法が秀でていますが
術後早期にみられる
嚥下障害や腹部膨満を回避するには
Toupet法が適しています
また 5年以上の長期成績においても
両者の治療効果の差は認められていません
いずれの手術も
開腹せずに腹腔鏡下で行うため
患者さんへの負担が少なく
約2時間で終了する安全性の高いものです
PPIを用いた維持治療との比較では
少なくとも術後1年間の観察において
＊自覚症状の改善 睡眠障害や呼吸器症状の改善
＊24時間食道pHモニタリングにおける酸 胆汁の逆流の改善
などが PPI治療より有用との報告もあります
この手術の適応となるのは
＊PPIを用いた初期治療に抵抗性を示す症例
＊長期的なPPI維持療法を要するびらん性の症例
です
長期維持療法を必要とする症例に
薬物治療を継続するか 手術を選択するかは
判断が難しい面もあります
＊長期にわたる服薬の煩わしさを
患者さんがどう感じられているか？
＊新たなPPIのC-CABの長期服用の安全性の検証
＊治療にかかる個人的 社会的な経済コストは
どちらが安価か？
これらの点について
PPIの長期投与と外科治療の比較を行うことが重要です
こうした点を検討した外国の多くの研究では
PPIの長期必要例における外科手術の適応が支持されていますが
一方で
一部の研究では外科手術の積極的な適応に疑問が呈されています
現在日本では
欧米ほど手術療法は盛んではありませんが
更なるデータの積み重ねにより
新たなガイドラインの作成が待たれるところです
＜経口的内視鏡的治療＞
2003年頃から
胃食道逆流症に対する内視鏡的治療が
欧米を中心に盛んに行われるようになっています
特に
食道裂孔ヘルニア孔の大きさが
3cm程度でそれほど大きく拡大しておらず
胃の横隔膜上への滑脱が重度でない症例では
より侵襲の少ない内視鏡的治療が適応となると考えられます
内視鏡的治療の手法は 10種類以上ありますが
＊胃の噴門部にひだを形成する手法
＊下部食道括約筋（LES）の筋層を変性させる手法
＊LES領域に異物を挿入する手法
などが代表的で
それぞれ 一定の治療効果を認めているものの
長期にわたる治療効果の維持に関しては
未だ明らかになされていません
今後のさらなる検討が望まれ
期待されています
