胃食道逆流症の治療は
＊胸やけなどの自覚症状を改善させるための 初期治療
＊引き続き 寛解状態を維持させるための 維持治療
の ふたつのフェーズがあります
＜初期治療＞
前回 解説したPPIを 8週間連続して投与して
自覚症状の完全消失を目指します
＜維持治療＞
食道粘膜の傷害が軽度な場合は
生活習慣の改善を継続して行えば
薬の継続は不要なことが多いです
しかし 粘膜傷害が高度の場合は
薬をやめると
食道狭窄や バレット食道につながるリスクがあるので
症状が改善しても
薬を続けて維持療法を行うのが望ましい
特に重症のびらん性の場合は
維持療法をしないと
ほぼ確実に再発すると報告されています
＜オンデマンド療法＞
最近 注目されている
維持治療の新たな方法です
初期治療により症状が消失した後に
患者さん自身の判断で
症状が出そうな時点
実際に出た時点で服用を開始し
良くなったら薬を中止する
という 治療の方法です
前回 解説したC-CABは
速やかに効果が現れるので（数時間で症状改善）
オンデマンド療法に適しています
オンデマンド療法の対象となるのは
＊軽度のびらん性
＊初期治療に反応する非びらん性
の症例です
＜PPI抵抗性胃食道逆流症＞
胃食道逆流症の治療で臨床的に問題となるのは
PPI治療に抵抗性を示す症例の治療です
PPIを8週間服用しても
＊食道粘膜障害が治癒しない
＊逆流症状が十分に改善しない
のいずれかがある場合で
胃食道逆流症全体の30％程度が
PPI抵抗性といわれています
原因として考えられているのが
＊PPI代謝酵素の遺伝子多型
＊不確かな服薬状況
薬剤投与のタイミング 薬物相互作用
＊酸以外物質の逆流 胆汁の逆流
＊食道の過敏性亢進
＊心因性要因が絡む
内臓知覚過敏の関与
などで
約半数は逆流と関係しますが
その20％が酸の逆流
80％が非酸の逆流によると報告されています
こうした症例には
消化管運動賦活薬 外科手術も考慮されます
また 残りの半数は
機能性胸やけで
こうした症例には
抗不安薬や抗うつ剤の投与も考慮されます
最近は 機能性胸やけは
以前に解説した機能性デイスペプシアとの
関連も示唆されているからです
＜治療の注意点 今後の問題点＞
最後に
胃食道逆流症の治療の注意点 今後の問題点を解説します
まず
＠この病気は 症状が改善しても再発しやすいので
日頃から 生活習慣や食事に気をつけることが大切で
薬物治療を自己判断でやめないことも重要です
維持療法での薬の長期服用の安全性については
PPIが使用されるようになってから
20年以上経過しますが
長期投与による副作用・有害事象は
ほとんどないため
維持療法の安全性は高いと考えられています
＠一方 腸内細菌叢の健康に及ぼす影響が
明らかにされてきた近年は
長期にわたり
胃酸分泌抑制薬を使用し続けると
胃液の殺菌作用の減弱により
腸内細菌叢の変化をきたす可能性があり
それにより
さまざまな障害が生じ得る可能性が指摘されています
そうした視点から
胃酸分泌抑制薬は最小限度の容量での使用が望ましく
維持療法も必要な症例に限って行うべきとの意見も
みられるようになりました
また 非常に治療効果が高いP-CABを
維持療法の第一選択薬として用いるべきか
現在 検討されています
書き手の個人的な意見としては
適切な初期治療で
しっかりと自覚症状の改善が得られたら
維持療法はオンデマンドにして
個々の患者さんの自覚症状の状況を見ながら
薬物治療方針を検討していくべきと考えています
＠治療後の定期的な検査については
PPIを8W服用後に
原則的には内視鏡検査を行い
食道粘膜の傷害の改善の程度を評価し
軽症では
その後の定期的な内視鏡検査は不要で
重症では
狭窄やバレット食道の早期発見のために
1～2年ごとに内視鏡検査を行うべきと
推奨されています
また
治療反応性が悪い症例
治療中に自覚症状が増悪する症例では
すみやかな内視鏡検査が勧められています
