生活習慣の修正で
満足のいく降圧が得られなかった場合は
第2段階の降圧薬治療を行います


＜降圧薬治療のポイント＞

＠降圧薬の選択

＊さまざまな作用機序の降圧薬がありますが

　Ca拮抗薬　
　ARB
　ACE阻害薬　
　少量利尿薬
　β遮断薬　
　
　が主に用いられる降圧薬です

＊この中から　
　積極的な適応　禁忌・慎重使用となる
　病態　合併症の有無に応じ
　適切な降圧薬が選択されます

・糖尿病　Metsには
　ARB/ACE阻害薬

・CKDには
　ARB/ACE阻害薬

・脳血管障害慢性期には　
　ARB/ACE阻害薬　利尿薬

・狭心症　頻脈には
　Ca拮抗薬　β遮断薬



＊積極的適応がない場合の高血圧に対し
　最初に投与すべき降圧薬は
　Ca拮抗薬　ARB　ACE阻害薬　利尿薬
　のなかから選択します



＊降圧薬は
　1日1回の方が患者さんは飲みやすいでしょうが
　24時間にわたって
　降圧を持続することがより重要なので
　1日2回の投与をせざるを得ない場合があります


＠複数の降圧薬の併用

＊降圧目標を達成するためには
　2～3剤の併用が必要となることが少なくありません

　作用機序が異なる降圧薬の併用は
　降圧効果が大きいからです

＊2剤の使用として

・ARB／ACE阻害薬　＋　Ca拮抗薬

・ARB／ACE阻害薬　＋　利尿薬

・Ca拮抗薬　＋　利尿薬

が推奨されています




＠配合薬

＊上記の組合せの2種類の降圧薬の配合剤があります

＊配合剤を使えば　
　服用しなければならない薬の種類が減り
　患者さんは服用しやすくなり
　血圧コントロールの改善につながると期待されます




＠患者さんに注意していただきたいこと

＊降圧薬により血圧が低下しても
　治癒したわけではありませんので
　薬の服用を自己判断で中止しないように
　していただきたいです

＊突然　薬を飲むのを止めると
　かえって血圧が上がることがあり危険です


＜降圧薬の特徴と副作用＞

＠Ca拮抗薬

＊血管平滑筋を弛緩させて　末梢血管抵抗を減じて
　血圧を下げる

＊最も降圧効果が強い
＊臓器障害のある人　高齢者でも使いやすい

＊1日1回の服用

＊動悸　頭痛　ほてり感　浮腫　便秘などの副作用がある


＠ARB

＊Ca拮抗薬についで使用されている

＊アンギオテンシンによる
　強力な血管収縮　体液貯留　交感神経活性化を抑制する

＊糖尿病　臓器合併症がある患者の第1選択

＊心　腎　脳の臓器保護作用がある
＊インスリン感受性を改善する

＊Ca拮抗薬　利尿薬と併用できる

＊副作用は低頻度

＊妊婦　授乳婦はダメ
＊CKDでは要注意




＠ACE阻害薬

＊心筋梗塞の二次予防に優れる

＊降圧効果はARBとほぼ同等かやや弱い

＊空咳が20～30％に1週間～数か月以内に出現するが
　中止により速やかに消失する



＠利尿薬



＊主にサイアザイド系が使用される

＊減塩が困難な人に少量から使用する

＊高齢者　CKD　糖尿病などの
　食塩感受性が亢進した患者に効果が期待できる
＊治療抵抗性高血圧に有効

＊他の薬剤との併用により
　効果が増大することが多い
＊単独でも心血管イベント抑制効果がある

＊β遮断薬と併用すると
　糖・脂質代謝に悪影響を及ぼす


＠β遮断薬

＊心拍出量低下　レニン産生抑制　中枢での交感神経抑制
　により効果を発揮する

＊交感神経亢進がある若年者
　狭心症　頻脈　甲状腺機能亢進症が適応

＊高齢者　糖尿病では第1選択にはならない

＊喘息　房室ブロック　褐色細胞腫には禁忌
　COPDには慎重投与




＜他疾患を合併する高血圧＞

今日の最初の方でも説明しましたが
他の疾患を合併していると
使われる薬剤や治療目標値が異なってきます

＠糖尿病

＊130/80が治療目標値

＊140/90以上では直ちに薬物治療を開始する
＊正常高値では3か月間の生活習慣修正の効果で
　薬物治療を行うか判断する

＊ARB　ACE阻害薬が第1選択
　ARB　ACE阻害薬はインスリン感受性を改善させる
　ACE阻害薬は腎症の蛋白尿を改善させる

＊Ca拮抗薬　少量の利尿剤が併用される


上の表が示すように
糖尿病　CKD　冠動脈疾患などを合併している方は
治療目標値がより厳しくなります

＠脂質異常症

＊ARB　ACE阻害薬が第1選択

＊Ca拮抗薬　α遮断薬も適応になる

＠肥満　Mets

＊まずは減量　それだけで血圧が下がります

＊ARB　ACE阻害薬が第1選択


＠高尿酸血症

＊利尿薬は使わない

＊ARB　ACE阻害薬　Ca拮抗薬　α遮断薬は
　尿酸代謝に悪影響を及ぼさない

＊ロサルタンは尿酸排泄促進作用を併せ持つ