生活習慣の修正で
満足のいく降圧が得られなかった場合は
第2段階の降圧薬治療を行います


<降圧薬治療のポイント>

@降圧薬の選択

*さまざまな作用機序の降圧薬がありますが

 Ca拮抗薬 
 ARB
 ACE阻害薬 
 少量利尿薬
 β遮断薬 
 
 が主に用いられる降圧薬です

*この中から 
 積極的な適応 禁忌・慎重使用となる
 病態 合併症の有無に応じ
 適切な降圧薬が選択されます

糖尿病 Metsには
 ARB/ACE阻害薬

CKDには
 ARB/ACE阻害薬

脳血管障害慢性期には 
 ARB/ACE阻害薬 利尿薬

狭心症 頻脈には
 Ca拮抗薬 β遮断薬



*積極的適応がない場合の高血圧に対し
 最初に投与すべき降圧薬は
 Ca拮抗薬 ARB ACE阻害薬 利尿薬
 のなかから選択します



*降圧薬は
 1日1回の方が患者さんは飲みやすいでしょうが
 24時間にわたって
 降圧を持続することがより重要なので
 1日2回の投与をせざるを得ない場合があります


@複数の降圧薬の併用

*降圧目標を達成するためには
 2~3剤の併用が必要となることが少なくありません

 作用機序が異なる降圧薬の併用は
 降圧効果が大きいからです

*2剤の使用として

・ARB/ACE阻害薬 + Ca拮抗薬

・ARB/ACE阻害薬 + 利尿薬

・Ca拮抗薬 + 利尿薬

が推奨されています




@配合薬

*上記の組合せの2種類の降圧薬の配合剤があります

*配合剤を使えば 
 服用しなければならない薬の種類が減り
 患者さんは服用しやすくなり
 血圧コントロールの改善につながると期待されます




@患者さんに注意していただきたいこと

*降圧薬により血圧が低下しても
 治癒したわけではありませんので
 薬の服用を自己判断で中止しないように
 していただきたいです

突然 薬を飲むのを止めると
 かえって血圧が上がることがあり危険です


<降圧薬の特徴と副作用>

@Ca拮抗薬

*血管平滑筋を弛緩させて 末梢血管抵抗を減じて
 血圧を下げる

*最も降圧効果が強い
*臓器障害のある人 高齢者でも使いやすい

*1日1回の服用

*動悸 頭痛 ほてり感 浮腫 便秘などの副作用がある


@ARB

*Ca拮抗薬についで使用されている

*アンギオテンシンによる
 強力な血管収縮 体液貯留 交感神経活性化を抑制する

*糖尿病 臓器合併症がある患者の第1選択

*心 腎 脳の臓器保護作用がある
*インスリン感受性を改善する

*Ca拮抗薬 利尿薬と併用できる

*副作用は低頻度

*妊婦 授乳婦はダメ
*CKDでは要注意




@ACE阻害薬

*心筋梗塞の二次予防に優れる

*降圧効果はARBとほぼ同等かやや弱い

*空咳が20~30%に1週間~数か月以内に出現するが
 中止により速やかに消失する



@利尿薬



*主にサイアザイド系が使用される

*減塩が困難な人に少量から使用する

*高齢者 CKD 糖尿病などの
 食塩感受性が亢進した患者に効果が期待できる
*治療抵抗性高血圧に有効

*他の薬剤との併用により
 効果が増大することが多い
*単独でも心血管イベント抑制効果がある

*β遮断薬と併用すると
 糖・脂質代謝に悪影響を及ぼす


@β遮断薬

*心拍出量低下 レニン産生抑制 中枢での交感神経抑制
 により効果を発揮する

*交感神経亢進がある若年者
 狭心症 頻脈 甲状腺機能亢進症が適応

*高齢者 糖尿病では第1選択にはならない

*喘息 房室ブロック 褐色細胞腫には禁忌
 COPDには慎重投与




<他疾患を合併する高血圧>

今日の最初の方でも説明しましたが
他の疾患を合併していると
使われる薬剤や治療目標値が異なってきます

@糖尿病

*130/80が治療目標値

*140/90以上では直ちに薬物治療を開始する
*正常高値では3か月間の生活習慣修正の効果で
 薬物治療を行うか判断する

*ARB ACE阻害薬が第1選択
 ARB ACE阻害薬はインスリン感受性を改善させる
 ACE阻害薬は腎症の蛋白尿を改善させる

*Ca拮抗薬 少量の利尿剤が併用される


上の表が示すように
糖尿病 CKD 冠動脈疾患などを合併している方は
治療目標値がより厳しくなります

@脂質異常症ARB ACE阻害薬が第1選択

*Ca拮抗薬 α遮断薬も適応になる


@肥満 Mets

*まずは減量 それだけで血圧が下がります

*ARB ACE阻害薬が第1選択


@高尿酸血症利尿薬は使わない

*ARB ACE阻害薬 Ca拮抗薬 α遮断薬は
 尿酸代謝に悪影響を及ぼさない
*ロサルタンは尿酸排泄促進作用を併せ持つ

高橋医院