喘息の特殊な病態と合併症
喘息の解説シリーズの最後に 特殊な病態である難治性喘息と 臨床的に頻度の多い COPD アレルギー性鼻炎との合併について 説明します ＜難治性喘息＞ ＠重症 難治性の定義 一定量以上の吸入ステロイド・ICSの使用 または 過去1年の50％の期間で 経口ステロイド薬を使用しても 症状 呼吸機能が改善せず増悪する場合で 全患者の5～10％ほどが相当するとされています 難治性喘息の臨床的特徴は非常に多様で いくつかの表現型（フェノタイプ）が存在すると 考えられています 各表現型により 病態の増悪に関わる因子や治療法の選択が 異なってきます
例えば 上図に示すように 難治例に後述する生物製剤を用いて治療する場合に アトピー型なら 抗IgE抗体薬 好酸球優位型なら 抗IL-5抗体薬 が選択されます ＠重症と診断する前に確認すべきこと ＊本当に喘息か鑑別する COPD 気管支拡張症 結核 抗酸菌症 などではないかを確認します ＊適切な薬物治療の実施の確認 アドヒアランス不良は若年者に多く 不適切な吸入手技は高齢者に多いので きちんと治療が行われているか確認します ＊肥満 睡眠時無呼吸症 胃食道逆流といった 併存症の管理状態は良好か？ 特に肥満は女性の喘息重症化の危険因子なので 注意が必要です ＊増悪因子の確認と排除 喫煙はステロイド感受性を低下させますし ペット飼育などがないか確認します
＠2型炎症バイオマーカーが高値の併存症の鑑別 ＊好酸球性副鼻腔炎 ＊アスピリン喘息 ＊アレルギー性気管支肺真菌症 ＊好酸球性多発血管炎性肉芽腫 などとの鑑別を行います ＠治療・経口ステロイド 短期間の間欠的投与が基本になります プレドニソロン0.5mg/Kgを1週間以内 PSL5mgを1日1回または隔日投与します 効果が見られなかったり 減量困難な場合には 分子標的薬の使用を考慮します ＠治療・生物学的製剤 分子標的薬 2型炎症の原因となる IgE抗体やサイトカインを標的とした薬剤で 通常の治療が効果を示さない重症例に用います これらの薬は 数週間ごとに1回皮下注射して用いるのが特徴です
＊抗IgE抗体 ゾレア 既に2009年から10年の歴史があり 蕁麻疹 鼻炎を合併し IgE値が規定範囲内（30～1500IU/ml）にある方に 使用されます 2～4W毎に皮下注射で投与し 有効率は60％と報告されています ＊抗IL-5抗体 ヌーカラ 2016年から使用されている IL-5が分化・活性化させる好酸球を標的とし 好酸球が多い症例ほど効き 有効率は50％程度と報告されています ＊抗IL-5受容体α抗体 ファセンラ 2018年から使用されていて 好酸球が標的で 好酸球が多いほど効きます 最初は4W毎 8週後は8W毎に投与し 有効率は50％程度と報告されています ＊抗IL-4受容体α抗体 デュビクセント 2019年から使用されていて 血中好酸球数＞300/μlの中等度 重症例に 週1回投与します 増悪イベントが87％減少するとされ アトピー性皮膚炎でも使用されています
＊抗TSLP抗体 まだ実用化されていませんが 非好酸球性の重症例への効果が期待されています ＜ACO・気管支喘息とCOPDの合併 ＞ 気管支喘息とCOPDの合併は しばしば見られますが それぞれの疾患に単独に罹患している場合に比し 合併すると重篤化しやすいので 診断や治療に注意が必要です
＠診断基準 40歳以上で 慢性気流閉塞 気管支拡張薬吸入後1秒率が70％未満の 条件を満たす症例です COPDは 喫煙歴 胸部CTでの気腫性変化 などが見られ 喘息は 変動性（日内 日々 季節） 発作性の咳 痰 呼吸困難や 気道可逆性の変化が見られます
＠喘息へのCOPDの合併 日本では19～49％ほどとの報告あり 固定性の閉塞性障害を認めます 気腫化による肺拡散能障害による 低酸素血症をきたしやすく 普通の喘息に比べ 増悪頻度が高く コントロール状態が不良で 症状が強いとされます また 心血管系の併存症のため 予後が不良です ＠COPDへの喘息の合併 日本では4.2～49％と 報告により頻度に幅があります 労作時だけでなく 夜間 早朝の喘鳴 息切れが出現します 残念ながら 有効な治療薬は検討されていません ＜アレルギー性鼻炎＞ アレルギー性鼻炎は 喘息の独立した発症リスク因子で 喘息症状の増悪にも深く関連しています
アレルギー性鼻炎の合併は 喘息患者の60～70％に見られ
小児の70％以上 成人の40％以上 で認められますまた 喘息の合併は アレルギー性鼻炎の20～30％で見られま アレルギー性鼻炎の治療により 喘息も改善することが少なくありません
高橋医院
